高磷不是孤立項(xiàng)：它會(huì)牽動(dòng)繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）—骨病—血管鈣化—左室肥厚這一串多米諾骨牌，最終把心衰、心律失常與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)一并推高。多項(xiàng)匯總研究給出“硬數(shù)字”：血磷每升高 1 mg/dl（≈0.323 mmol/L），全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約 18%，心血管死亡增加約 10%；在非透析 CKD 隊(duì)列里，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約 20%。
對(duì)腎功能也有“加速器效應(yīng)”：非透析 CKD 中，血磷每升高 1 mg/dl，eGFR 的月下降額外加快 ~0.178 ml/(min·1.73m2)，進(jìn)入“腎衰終點(diǎn)”的風(fēng)險(xiǎn)增加 ~36%。
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不是越低越好：極低血磷常提示營(yíng)養(yǎng)不良。目標(biāo)是“拉回正常區(qū)間”，而非盲目壓低。
結(jié)論一句話：控磷=延緩CKD進(jìn)展 降低心血管大事件，這也是 2025 版共識(shí)把“血磷管理”列入“核心治療目標(biāo)”的原因。
一、中國(guó)現(xiàn)狀：不是“沒病”，而是“沒管夠”透析人群達(dá)標(biāo)率偏低：全國(guó)資料顯示，血磷達(dá)標(biāo)率僅約 24.3%；到 2023 年，部分平臺(tái)匯總提示總體達(dá)標(biāo)≈39.3%，“血鈣 血磷 iPTH 同時(shí)達(dá)標(biāo)”只有≈15.4%；有61.4%中心的血磷達(dá)標(biāo)率<30%。
非透析階段同樣嚴(yán)峻：2013—2020 年數(shù)據(jù)提示，G3a 7.32%、G3b 12.43%、G4 26.74%、G5 65.85%存在高磷（>1.45 mmol/L）；但僅 ~13.34% 的 G3–G5 高磷患者使用了降磷藥，約 20% 的 G3–G5 患者未常規(guī)監(jiān)測(cè)血磷。
現(xiàn)實(shí)翻譯：?jiǎn)栴}不在“患者少”，而在“識(shí)別晚、隨訪弱、藥物不足位”。
二、從哪一期開始管？目標(biāo)是多少？多久查一次？啟動(dòng)時(shí)點(diǎn)：CKD G3a 就把血磷納入隨訪/干預(yù)；G1–G2 以規(guī)律監(jiān)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)教育為主。
目標(biāo)區(qū)間（血清磷）：
正常：0.87–1.45 mmol/L；高磷：>1.45 mmol/L。
對(duì) G3a–G5D 且已升高的患者，目標(biāo)是盡量降回正常范圍。
監(jiān)測(cè)頻率（按分期與異常程度加密）：
G1–G3b：每 6–12 個(gè)月；
G4：每 3–6 個(gè)月；
G5/G5D：每 1–3 個(gè)月；同步看血鈣、iPTH、ALP、25(OH)D，根據(jù)趨勢(shì)與治療反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
警惕“晨低晚高”的節(jié)律：日內(nèi)波動(dòng)可達(dá)~45%，“一次清晨化驗(yàn)”可能低估真實(shí)水平，建議用多次結(jié)果綜合判斷。
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圖1.CKD患者高磷血癥管理流程圖
三、先吃法，再吃藥：一套“能堅(jiān)持”的控磷組合拳3.1 飲食—最經(jīng)濟(jì)、也最容易被忽視總磷：≤1000 mg/d；非透析成人蛋白 0.8 g/kg·d，透析患者為維持營(yíng)養(yǎng)1.0–1.2 g/kg·d（兒童與老年/肌少需個(gè)體化）。
挑“低磷/蛋白比”：優(yōu)先 磷/蛋白 <12 mg/g 的食物，用“換結(jié)構(gòu)”而非“砍總量”。
植物優(yōu)先：植物磷以植酸鹽為主，生物利用度低；地中海/DASH 型膳食能降低血磷與 FGF-23，并利于腸道微生態(tài)與酸堿平衡（注意個(gè)體化控鉀）。
避開“隱形磷”：添加劑磷吸收率90%–100%，長(zhǎng)期吃加工食品會(huì)把磷負(fù)荷拉高60%–70%；藥品中的磷酸鹽也可能“埋雷”。
烹飪也能降磷：水煮 10–20 分鐘使肉類磷下降 30%–50%、豆類≈48%，湯汁別喝（磷溶在湯里）。長(zhǎng)期堅(jiān)持“水煮優(yōu)先”，既能降血磷，又能減少磷結(jié)合劑用量 ~22%。
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圖2.CKD各期相關(guān)生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻率
3.2 藥物—先“非鈣”后“含鈣”，滴定到位何時(shí)啟藥：合理限磷后仍持續(xù)/進(jìn)行性升高就該上藥，目標(biāo)是回到 0.87–1.45 mmol/L。
優(yōu)先非含鈣類或吸收抑制劑：
司維拉姆：降磷同時(shí)降脂/減炎，金沙電玩城app下載胃腸反應(yīng)多輕中度。
碳酸鑭：不增加鈣負(fù)荷，有研究提示延緩主動(dòng)脈鈣化；需關(guān)注長(zhǎng)期組織蓄積的潛在性。
蔗糖羥基氧化鐵（SO）：片數(shù)少、依從性好；與司維拉姆相比，日片數(shù)↓約 52%、中位達(dá)標(biāo)時(shí)間 ~1.9 周；真實(shí)世界數(shù)據(jù)從9.7 片/日降到 4.0 片/日，常見糞便變色。
替那帕諾（NHE3 抑制劑，2025 年國(guó)內(nèi)獲批）：抑制腸旁路磷吸收，可與結(jié)合劑聯(lián)用；在等效降磷下，可把總片數(shù)再降 ~55%、總體積降 ~70.8%；主要不良反應(yīng)為腹瀉（多為輕中度、可耐受）。
含鈣結(jié)合劑什么時(shí)候用？
有低鈣血癥時(shí)短期/限量上碳酸鈣/醋酸鈣（隨餐，既助鈣吸收又結(jié)合食物磷）；
存在血管/軟組織鈣化、無動(dòng)力骨病或 iPTH 持續(xù)偏低者應(yīng)避免；
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成人每日元素鈣總量 800–1000 mg，最多不超過 1500 mg。
劑量怎么調(diào)？
“小劑量起步，2–4 周一調(diào)”，按血磷與耐受逐級(jí)上調(diào)；
出現(xiàn)便秘/腹瀉/惡心等多屬可管理不良反應(yīng)，優(yōu)先對(duì)癥 調(diào)整給藥時(shí)機(jī)/劑量，盡量不斷藥。
3.3 透析—把“清磷效率”調(diào)到合適檔處方四要素：模式、時(shí)長(zhǎng)、頻率、通量都會(huì)影響清磷；常規(guī) 3 次/周、4 小時(shí)/次對(duì)不少患者仍不夠，需個(gè)體化加時(shí)/增頻/提通量。
治并發(fā)癥是“間接控磷”：把 SHPT 管住（維生素D/擬鈣劑），可減少骨釋放磷；糾正代謝性酸中毒、優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)和炎癥狀態(tài)，都是“穩(wěn)磷”的地基。
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圖3.常用降磷藥物的特點(diǎn)
{jz:field.toptypename/}四、把控磷寫進(jìn)門診流程：醫(yī)生與患者各 3 句話給醫(yī)生
G3a 起建檔：把“血磷-血鈣-iPTH-25(OH)D”寫進(jìn)隨訪模板；考慮日內(nèi)波動(dòng)，盡量用多次結(jié)果決策。
先營(yíng)養(yǎng)，早上藥：≤1000 mg/d 磷 植物優(yōu)先 水煮為主是基礎(chǔ)；持續(xù)升高就啟藥，非鈣/吸收抑制劑優(yōu)先，2–4 周滴定。
并行工程：優(yōu)化透析處方，嚴(yán)控 SHPT；把不良反應(yīng)處理路徑寫進(jìn)醫(yī)囑，提升藥物“可堅(jiān)持度”。
給患者
識(shí)別“隱形磷”：加工食品/快餐/含磷添加劑最“傷腎”，能自己做飯就別外包給加工廠。
會(huì)做、會(huì)吃、會(huì)查：食材先水煮、不喝濃湯；降磷藥隨餐吃；按時(shí)復(fù)查血磷-血鈣-iPTH。
有不舒服先別停藥：便秘/腹瀉/惡心多能調(diào)法解決；先聯(lián)系醫(yī)生改劑量/換聯(lián)用，別自行停。
中國(guó)數(shù)據(jù)已經(jīng)很清楚：高磷常見、管理不足。把啟動(dòng)點(diǎn)前移到 G3a，用“飲食（≤1000 mg/d）—非鈣優(yōu)先/替那帕諾聯(lián)用—優(yōu)化透析—控 SHPT—表格化隨訪”這套組合拳，把血磷穩(wěn)穩(wěn)拉回 0.87–1.45 mmol/L，才能真正慢 CKD 的坡、降心血管的峰。這件“小事”，往往決定“大結(jié)局”。
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